Cuando el diagnóstico odontológico nos obliga a ser Sherlock Holmes

Si bien el diagnóstico rutinario en odontología se caracteriza por su simpleza, monotonía y predictibilidad ( caries, gingivitis y enfermedad periodontal ligada a la placa, patología del tercer molar, etc.) hay pacientes cuyos signos y síntomas, por cantidad, intensidad y subjetividad, plantean un verdadero reto diagnóstico. 

Son esos pacientes cuya vivencia del enfermar nos obligan a salirnos de nuestra rutina de obturaciones, profilaxis, detartrajes y prótesis, y a tener que adoptar una actitud detectivesca, resonando en nuestras cabezas las palabras de Sherlock Holmes : “ El mundo está lleno de cosas obvias, que nadie por casualidad alguna vez observa”. 

Quizás sea el grupo de pacientes con DDTM (Dolor Disfunción Temporomandibular), por sus inespecíficos y abigarrados síntomas, y por la influencia de su balance emocional en la manera de vivir su enfermedad, uno de los más interesantes. Muchos colegas se quejan, más en estos momentos de crisis dental y mental, de que ellos son dentistas u ortodoncistas, no psicólogos y menos psiquiatras. Los pacientes quieren ser escuchados y el sillón dental, cuando al paciente le dejamos hablar, se convierte en un lugar de estrecha comunicación interpersonal. Suelo decir que lo mental tiene un gran reflejo en lo dental y la boca tiene una significación psicológica y emocional que la historia de la psiquiatría no ha cesado de resaltar (pensemos en la fase oral de Sigmund Freud). La supresión de la mascarilla con su síndrome de la cara vacía es una prueba más de lo que acabo de afirmar.

Un ejemplo paradigmático de las afirmaciones anteriores, es el caso de Marta, una mujer que a sus 34 años no parece estar pasando por su mejor momento. Su ya de por sí estresada vida, centrada en tratar de compatibilizar su trabajo como visitadora médica de una multinacional farmacéutica, con la educación de sus dos hijos adolescentes, se ha complicado emocionalmente con un divorcio nada amistoso. Desde hace una temporada larga Marta tiene la sensación de que la vida la arrastra y que sus acciones, en busca de dar soluciones a sus problemas, son un mero poner calderos bajo una incesante nube de goteras.

En sus visitas profesionales a diferentes hospitales ha preguntado a los especialistas por sus problemas de salud (sensación permanente de desgana, cansancio, agotamiento, dolores erráticos en manos y piernas, apretamiento dentario, bruxismo, que se ha hecho más evidente con el uso de la mascarilla) y que cree proceden de una situación generalizada de estrés, agravada por una mala calidad del sueño. Desde hace meses, coincidiendo con la judicialización de su divorcio, duerme mal y se levanta con una sensación de cansancio acompañada de dolores difusos en la zona del oído, la mejilla, las manos y las extremidades, incluso tiene la sensación de febrícula. Los médicos consultados coinciden con su apreciación de que parte o gran parte de los síntomas pueden ser debidos a un problema psicosomático y que esa ansiedad y falta de descanso sostenida en el tiempo la está abocando a una depresión.

En las dos últimas semanas, además de un incremento en el dolor de las muñecas y las articulaciones de los dedos, que aumenta con el roce incluso de la ropa de cama, se despierta por las noches apretando los dientes y con los oídos taponados. Le han aparecido boqueras que está tratando con cremas antifúngicas. Por la mañana nota la cara como acartonada, le duele la zona del oído derecho y le cuesta abrir la boca, y para poder hacerlo ha de mover primero la boca hacia un lado, sintiendo algunas veces una especie de ruido o chasquido delante del oído. Consulta con un amigo otorrinolaringólogo y este, después de descartar patología del oído, le recomienda que sea vista en el Servicio de Cirugía Maxilofacial, lo cual demora por las vacaciones de verano.

A los pocos días de reincorporarse al trabajo tras el parón veraniego, donde cree que ha experimentado una mejoría de sus síntomas, nota algo raro al tratar de morderse las uñas (hábito que se había exacerbado con su situación de estrés y que había abandonado en el verano); no es capaz de hacerlo o al menos como lo hacía antes. Al fijarse en sus dientes le parece que algo está cambiando en el encaje de su boca, ve sus incisivos superiores más separados de los inferiores, cuando aprieta las muelas, y empieza a tener la manía de meter la lengua entre los incisivos. La situación dental parece empeorar por momentos y se acompaña de un incremento de los dolores en la zona del oído y de un evidente cansancio de los músculos de la masticación. Comer un bocadillo de pan duro, una tostada o masticar churrasco o pulpo se le hace más cuesta arriba cada día. Una mañana se levanta con un bloqueo de la mandíbula que le imposibilita abrir la boca y solo después de manipular el mentón manualmente y de hacer movimientos laterales logra poder abrirla; se asusta y va de urgencias a la clínica de su dentista de cabecera.

Su dentista cree que gran parte de sus problemas dentales son derivados de la situación de ansiedad y estrés, le hace una exploración intraoral minuciosa, le realiza una ortopantomografía y le recomienda usar una férula de descarga de urgencia para descansar su mandíbula. Respecto a la percepción de la pacienta sobre su encaje dental, su dentista, a pesar de no ser un experto en ortodoncia, la anima a un tratamiento con alineadores, pues cree que la mordida abierta que presenta es causa del desorden temporomandibular y de la sobrecarga muscular. De acuerdo con el dentista una mejora de su oclusión o encaje dental, una mejor guía anterior, va a cambiar la situación general de sus molestias. La pacienta pregunta por las garantías del tratamiento, ya que no lo hace por motivos estéticos (tiene una bonita y alineada sonrisa, resultado de un tratamiento con Quadhelix y brackets durante su ya lejana adolescencia). El dentista cambia el plan de tratamiento de la férula de descarga para iniciar directamente con los alineadores.

Tras el preceptivo escáner intraoral, diagnóstico y planificación en una conocida plataforma de alineadores, la pacienta da el visto bueno a su clincheck, cuyos objetivos son: una ligera expansión, la intrusión de los molares superiores y la extrusión de los incisivos superiores. Marta está contenta con la decisión tomada, a pesar del precio del tratamiento, y cumple a rajatabla las instrucciones dadas en la clínica sobre cómo y cuándo llevar los plásticos. Las primeras revisiones, a las seis semanas de iniciar el tratamiento, van, según su dentista, muy bien.

La complicada adolescencia de Enrique, el hijo mayor de Marta, la remodelación del laboratorio multinacional para el que trabaja y la inminente celebración de un juicio con su exmarido, hacen que la ansiedad y el estrés regresen a su vida e interrumpan con frecuencia su sueño, empezando a automedicarse. Al fijarse por la mañana en el encaje de sus dientes, cuando retira los alineadores para la higiene bucodental, se da cuenta que la separación vertical entre los incisivos superiores e inferiores ha aumentado y le hace imposible morder o cortar alimentos con ellos. Pide cita urgente con su dentista y este achaca lo ocurrido a la nueva situación de estrés y también a los planificadores de la compañía de alineadores, que no siempre tienen la calidad y profesionalidad que cabría esperar. La situación no mejora e incluso empeora, regresando los dolores, los ruidos articulares y la dificultad matutina de abrir la boca.

Marta acude al Servicio de Ortodoncia de la universidad pidiendo una segunda opinión. Tras estudiar el caso, analizar los registros existentes y pedir otros nuevos (CBCT y resonancia de ambas ATM con boca abierta y cerrada), los responsables del Servicio enfocan el diagnóstico y plan de tratamiento hacia un problema sistémico con grave repercusión en la ATM: la Artritis Reumatoide, una enfermedad inmunológica, crónica y degenerativa que produce la inflamación de las sinoviales articulares con alteración de su tejido conectivo. El aplanamiento de la cabeza de ambos cóndilos, la erosión articular que había alterado la oclusión, el desplazamiento meniscal anterior sin reducción, la afectación de otras articulaciones (mano-muñeca) y las pruebas de laboratorio, solicitadas de urgencia, confirman la sospecha diagnóstica: aumento de velocidad de sedimentación globular (VSG), de la proteína C reactiva de alta sensibilidad (PCRas) y el incremento de los anticuerpos antipéptidos citrulinados cíclicos (Ac-anti-CCP). Otra parte de sus signos (la queilitis angular) es secundaria a la disminución de la dimensión vertical.

Es cierto que los problemas articulares sistémicos no son lo más común en ese cajón de sastre que llamamos DDTM (Dolor-Disfunción Temporomandibular) pero el caso de Marta refleja la importancia de un preciso diagnóstico en los pacientes con dolor, ruidos y/o impotencia funcional del aparato estomatognático y de dar una visión más médica al diagnóstico odontológico. Los pacientes con DDTM no son fáciles de diagnosticar, y menos de tratar, y presentan muchos síntomas vagos de carácter psicosomático. Si el problema articular o muscular real asienta sobre un paciente con un umbral bajo al dolor y labilidad emocional temporal, o como hecho constitutivo de su personalidad, la cosa se complica y el dentista no sabe si abordar el problema con farmacología, terapia física (incluyendo masajes, laser, férulas de descarga, tallados selectivos, ortodoncia, etc.) o grandes dotes de psicología. La denominada terapéutica basada en la evidencia (TBE) no resulta demasiado útil por el desaliento que nos crea al abordar la terapéutica de los pacientes DDTM, donde nadie, ni clínicos ni investigadores, parecen ponerse de acuerdo. Si debemos recordar, y el caso de Marta no es una excepción, que si bien los problemas oclusales funcionales, casi siempre derivados de una maloclusión, pueden repercutir sobre la articulación, la repercusión oclusal de los problemas primariamente articulares se hace más evidente y causal. Este caso es interesante para poner en evidencia dos hechos: los dentistas suelen sobrevalorar el papel de la oclusión en los problemas de DDTM y adaptan el diagnóstico a sus terapias conocidas o preferidas (sean por cuestiones clínicas o más crematísticas, como el caso que nos ocupa).

Los errores del caso parten de no haber realizado un buen interrogatorio clínico (obviando la rubefacción y el dolor referido articular y muscular), una exploración más general del paciente (afectación poliarticular), un examen más detallado del área condilar en la ortopantomografía (con el típico aplanamiento y erosión) y en confundir los cambios oclusales (mordida abierta) secundarios a la lisis condilar con una maloclusión de evolución convencional. Después de los misterios de Fátima, el siguiente misterio es el por qué los dentistas tienen alergia a tomar la relación céntrica. La tecnología digital y el vistoso clincheck no debe hacernos olvidar el ABC de la exploración odontológica. Si a Marta le hubieran tomado una adecuada Los errores del caso parten de no haber realizado un buen interrogatorio clínico (obviando la rubefacción y el dolor referido articular y muscular), una exploración más general del paciente (afectación poliarticular), un examen más detallado del área condilar en la ortopantomografía (con el típico aplanamiento y erosión) y en confundir los cambios oclusales (mordida abierta) secundarios a la lisis condilar con una maloclusión de evolución convencional. Después de los misterios de Fátima, el siguiente misterio es el por qué los dentistas tienen alergia a tomar la relación céntrica. La tecnología digital y el vistoso clincheck no debe hacernos olvidar el ABC de la exploración odontológica. Si a Marta le hubieran tomado una adecuada.

En los problemas de DDTM hay que seguir una pauta: no realizar tratamientos dentales irreversibles mientras el problema no se solucione, o tenga visos de aliviarse o solucionarse, con tratamientos reversibles. La regresión a la media y el efecto placebo, que tanto ayuda a la homeopatía y otras estafas similares, tiene un papel destacado en el tratamiento de estos pacientes, por la subjetividad de sus síntomas, su evolución a base de brotes y períodos de remisión, parcialmente asintomáticos, y por el componente emocional que modula la enfermedad. No hay enfermedades sino pacientes enfermos, decía Gregorio Marañón, y la manera de sentir y vivir la enfermedad tiene una gran variación individual. El “usted no tiene nada” no solo no es un alivio para el paciente/sufriente sino un reflejo de la falta de pericia diagnóstica del profesional. El mejor profesional es el que hace más con menos (se trate de fármacos, terapia física o tratamientos de ortodoncia) y es una pena que la influencia de las grandes compañías multinacionales acabe calando en el dentista de a pie que acaba matando moscas con carísimos y sofisticados cañones, para gloria de la rentabilidad de la consulta, en unos momentos tan críticos como los actuales. Porque ya lo decía Shelock Holmes: “un tonto siempre encuentra otro más tonto que lo admira”.

David Suárez Quintanilla